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Endereço:
AV. Monsenhor Ângelo
Sampaio, 45, Centro,
Petrolina-PE,
CEP: 56302-290

Telefone:(87) 3861-0399

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SOLICITANTE:
INFORMAÇÕES DO PROPRIETÁRIO
Nome :
Estado civil:		Sexo :
CPF/CNPJ :		Data nascimento:
INFORMAÇÕES SOBRE O SEGURADO
Nome :
Tipo de pessoa :		Sexo :
CPF/CNPJ :		Data nascimento :
RG :		Data Expedição :
Estado civil :		Telefone :
E-mail :
CEP Risco :		CEP Pernoite :
Dados Bancários:
Relação entre proprietário e segurado:

INFORMAÇÕES SOBRE OS CONDUTORES
Defina o condutor / quantos condutores :

INFORMAÇÕES SOBRE A RENOVAÇÃO
Vigência :	à	Cia seguradora :
Sucursal :		Apólice :
Item :		CI :
Sinistros :		Classe de bônus atual :
Apólice anterior prazo curto :

INFORMAÇÕES SOBRE O VEÍCULO
Veículo:		Fabricante :
Ano / Modelo :	/	Combustível :
Núm de Portas :		Placa :
Chassis :
Uso :	(Se taxi informar se teve isenção de ICMS e/ou IPI)
Lotação Oficial:		Chassis remarcado :
Kit gás :		Veículo transformado :
Blindagem :		Eixos :
0 KM? Caso positivo informar Valor da nota fiscal, Nome, endereзo e CNPJ da concessionária
Itens do veículo:	Ar Ar Digital Dir Hidraulica Banco Couro Camb Semi-Auto Camb Auto ABS Air Bag Motorista Air Bag Passageiro Dir elétrica Aro de liga leve Trava elétrica Roda de Aço(Carga)
Descrever Acessórios ou informar % para indenizar perda

INFORMAÇÕES SOBRE COBERTURAS, FRANQUIAS E SERVIÇOS
Tipo de cobertura :
Coberturas básicas (RCF, APP e Danos morais) :
Tipos de franquias :
Tipo de indenização :
Coberturas adicionais (diárias de paralização, carroceira, etc.):
Cláusula de 0KM :
Assistência dia e noite (taxi, carro reserva e guincho) :
Tipo de cobertura de vidros :

INFORMAÇÕES SOBRE SEGUROS ASSOCIADOS :
Vida :		Residência :
Outros :

QUAIS COMPANHIAS DESEJA COTAR?

Bradesco HDI Liberty Mapfre Porto Seguro Sulamerica

PORTO SEGURO / AZUL
Qual a utilização do veículo? (Comercial/frota da empresa ou Particular/passeio)
Data de Nascimento do principal condutor:
Esta sendo considerado o principal condutor : - A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana ou - A pessoa a pessoa mais jovem que utiliza o veículo<pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo, 85% do tempo na semana?
Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos? Não / Sim masnão utilizam o veículo / Sim e utiliza o veículo 15% do tempo da semana. (informe o sexo)
Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
Qual a distancia da residência do principal condutor até o seu local de trabalho?
Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vitima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades? (Em quantas oportunidades o veículo foi localizado?)
Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor?
O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:(Na residência/ No trabalho / No local de estudo)
O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestações de serviços e/ou visitar cliente e /ou fornecedores?
Possui dispositivos antifurto/anti-roubo instalado no veículo?

SULAMÉRICA
Condição? (autônomo ou empresa)
Nome do principal condutor:
Tem filhos?
Trabalha?Em qual período?(manhã, tarde ou noite)
Grau de escolaridade completo?
Estuda? Em qual período?
Prática esporte semanalmente?
Sai com o veículo p/ diversão noturna mais de 3 vezes p/semana?
Reside com pais? Com cônjuge? Sozinho? Com amigos ou outros?
Deseja estender a cobertura contratada para condutores na faixa etária dos 18 aos 25 anos? (Alguns desses condutores reside com o principal condutor ou segurado?Qual o sexo?)
Possui garagem/estacionamento fechado para o veículo segurado? (Na residência / No trabalho / Local de estudo)
Qual a quilometragem média rodada pelo veículo?
A empresa possui programa de Direção Defensiva?
Os motoristas têm participação financeira em casos de sinistro?
Utilização do veículo: ( transporte de pessoas ou transporte de carga)
Períodos de uso: (predominante: diurno/ noturno/ indeterminado)
Em viagens, onde pernoita:( posto de gasolina/posto rodoviário/hotel/ não viaja)
Viaja em comboio?
Existe seguro para as cargas transportadas?
A carga está vinculada? O veículo é: ( próprio ou locado)
O condutor possui cadastro e cartão ativo com alguma empresa de gerenciamento de risco? qual?
Qual o valor Maximo para transporte de carga permitido para o condutor?
Deseja manter a cobertura para transitar pelo estado de são Paulo?


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